കളമശ്ശേരി മെഡി. കോളേജ്​: എവിടെയാണ്​ തെറ്റും ശരിയും?

Do No Harm- Hippocrates- ഹിപ്പോക്രറ്റീസിന്റെ ഈ വാക്കുകൾ മെഡിക്കൽ സയൻസിന്റെ ആപ്തവാക്യമാണ്. ഡോ. ഡോൺ ബെർവിക്കാണ് 1991 ൽ ആരോഗ്യ മേഖലയിൽ To Err Is Human എന്ന ബോധവൽക്കരണം കൊണ്ടുവരുന്നത്. അതായത് ആരോഗ്യപ്രവർത്തകർ ദിവ്യശക്തികൾ ഉള്ളവരല്ല. തെറ്റ് മനുഷ്യസഹജമാണ്. എങ്കിലും മെഡിക്കൽ രംഗത്തെ പിഴവുകൾക്ക് ജീവന്റെ വിലയുണ്ട്. മെഡിക്കൽ ലൈസൻസിനുള്ള ഭീഷണിയും ക്രിമിനൽ കുറ്റാരോപണവുമാണ് തെറ്റുകൾ മറച്ചുപിടിക്കാൻ ആരോഗ്യപ്രവർത്തകരെ നിർബന്ധിക്കുന്നത്.

കളമശ്ശേരി പ്രശ്‌നം മനസിലാക്കേണ്ടത്

കളമശ്ശേരി മെഡിക്കൽ കോളജിൽ ചികിത്സാപിഴവു മൂലമാണ് കോവിഡ് രോഗി മരിച്ചതെന്ന്​ ആ​രോപിക്കുന്ന വോയിസ് ക്ലിപ്പിന്റെ ഉടമയായ നഴ്‌സിംഗ് ഓഫീസറെ വിശകലനം ചെയ്യാം. അവർ ICU നേഴ്‌സ് അല്ല, വെന്റിലേറ്ററിന്റെ സാങ്കേതികവശങ്ങൾ അവർക്കുവശമില്ല; അതവരുടെ കുറ്റമല്ല. ICU ടീമിലുള്ള നഴ്‌സിനും ഡോക്ടർക്കും ടെക്നീഷ്യനും മാത്രമേ അതിൽ പരിശീലനം കിട്ടുകയുള്ളു. മാസ്‌കിൽ നിന്ന് വെന്റിലേറ്റർ ഊരിപ്പോയത് മരണകാരണമാവുകയില്ല എന്ന ധാരണ പോലും ഇല്ലാത്തത് അതുകൊണ്ടാണ്.

zoom മീറ്റിംഗിൽ പങ്കെടുത്തത് നഴ്‌സിംഗ് ടീമിനെ പ്രതിനിധീകരിച്ചു കൊണ്ടാണ്. അതൊരു ഔദ്യോഗിക ആവശ്യമാണ്. പൊതുവെ ഓഫീസർ പോസ്റ്റിലുള്ള നഴ്‌സുമാർ ഗ്രൂപ്പിൽ ചർച്ച ചെയ്ത കാര്യങ്ങൾ തന്റെ കീഴ്ജീവനക്കാരോട് പങ്കുവെക്കുക പതിവാണ്. ടീമിനെ കുറേക്കൂടി ഉത്സാഹിച്ചു പണിയെടുപ്പിക്കാൻ കാര്യങ്ങളെ കുറച്ചു കൂടി വീർപ്പിച്ചു ഗൗരവപ്പെടുത്തിക്കാണിക്കാറുണ്ട്. ഈ കണ്ണുരുട്ടൽ പ്രായോഗികമായി ഫലപ്രദമായി ഉപയോഗിക്കാൻ ICU ചാർജ് നഴ്‌സ് ആയിരിക്കെ എനിക്കും കഴിഞ്ഞിട്ടുണ്ട്. അതായത് വോയിസ് ക്ലിപ്പ് പാടത്തുവെച്ച നോക്കുകുത്തി ആണ്. പക്ഷെ അത് അപകടത്തിന്റെ ദുസ്സൂചന ധ്വനിപ്പിക്കുന്നുമുണ്ട്.

ഡോ. നജ്മയുടെ കാര്യമെടുക്കാം. മെഡിക്കൽ കോളേജിൽ പൊതുവെ ജൂനിയർ ആയി കയറുന്ന ഡോക്ടർമാർ താനേതോ കൊടുമുടിയിൽ എത്തിപ്പെട്ടെന്ന ഭാവേന ടീമിൽ അനാവശ്യ സീനുകൾ സൃഷ്ടിക്കാറുണ്ട്. കാത്തിരുന്നു നേടിയെടുത്ത ഡോക്ടർ പദവിയിൽ ‘എവിടെ, എവിടെ എനിക്കുള്ള ബഹുമാനം' എന്നു തന്നെക്കാൾ താഴ്ന്നവരായി അവർ കരുതുന്ന നഴ്‌സുമാരുടെ മേൽ ക്ഷോഭിക്കുന്നവരാണ്. ആ ബഹുമാനം കിട്ടാതാവുമ്പോൾ ടീം പ്ലേയർ ടീം collider ആയിത്തീരാറുണ്ട്.

ലേഡി ഡോക്ടർമാരെ ഒറ്റപ്പെടുത്തുന്ന പുരുഷ ഡോക്ടർ പട്ടാളം വേറെയും. ഡോക്ടർ വേഷത്തിൽ പുരുഷനെ മാത്രം സങ്കൽപ്പിച്ചു female ഡോക്ടറെ എന്ത് വിളിക്കണമെന്നറിയാതെ sister എന്ന് വിളിച്ചു പോയ രോഗിയെ രോഗാവസ്ഥ പോലും പരിഗണിക്കാതെ ചീത്ത പറയുന്നവരെ നേരിട്ട് പരിചയമുണ്ട്.

വികാരത്തള്ളിച്ചയിൽ ഡോ. നജ്മ സത്യം പറയുന്നുണ്ട്. പക്ഷെ അതിൽ തന്റെ സഹപ്രവർത്തകരോടുള്ള അമർഷമാണ് ഉയർന്നുകേൾക്കുന്നത്. ഈ എടുത്തു ചാട്ടത്തിന്റെ പര്യവസാനം എന്തായിരിക്കുമെന്ന ഭയം അവരിൽ ത്രസിക്കുന്നുമുണ്ട്. വിശ്വവിഖ്യാത കോവിഡ് പ്രതിരോധത്തിൽ പുളകമണിഞ്ഞു നിൽക്കുന്ന ഹോസ്പിറ്റൽ അഡ്മിനിസ്‌ട്രേഷന് ഈ ആരോപണങ്ങൾ അസഹനീയമാണ്. അവർ സർവവിധേനയും അതിനെ എതിർക്കുന്നു.

നിർഭാഗ്യ വശാൽ ജനം കല്ലെറിയാനോങ്ങി നിൽക്കുന്ന ഇവരുടെ പക്ഷത്താണ് ശാസ്ത്രീയ തെളിവുകൾ നിൽക്കുന്നത്. കുറച്ചൂകൂടി വിശദമായി പറഞ്ഞാൽ വെന്റിലേറ്ററിൽ സാങ്കേതിക പരിജ്ഞാനമുള്ള ആരും ഡോ. നജ്മയുടെയോ നഴ്‌സിംഗ് ഓഫീസറുടെയോ വാക്കുകൾ പൂർണമായും ശരിവെക്കുകയില്ല. 22 വർഷമായി ശ്വാസകോശ-ഹൃദയ ശസ്ത്രക്രിയ വിഭാഗത്തിലെ ICU വിൽ ജോലി ചെയ്യുന്ന ഡോ. റഷീദിന്റെ വെന്റിലേറ്ററിനെക്കുറിച്ചുള്ള കുറിപ്പ് ഇതോടൊപ്പം ചേർത്ത് വായിച്ചാൽ ഇതിന്റെ ഗുട്ടൻസ് പിടികിട്ടും.

പണിയെടുക്കുന്ന നഴ്‌സുമാർ

നിയന്ത്രണാതീതമായ രോഗവ്യാപനവും നഴ്‌സുമാരുടെ എണ്ണക്കുറവും ഈ കാര്യത്തിൽ പ്രത്യേകം പരിഗണിക്കേണ്ടതുണ്ട്. പത്തുപേർ കൂടി ചെയ്യേണ്ട കാര്യം രണ്ടുപേരെക്കൊണ്ട് ചെയ്തു തീർക്കുമ്പോൾ അതിന്റെ വരുംവരായ്ക ബോധ്യപ്പെടണം. ഡോ. നജ്മ റിപ്പോർട്ടറിനു കൊടുത്ത അഭിമുഖത്തിൽ പറയുന്ന രസകരമായ കാര്യമുണ്ട്: ആദ്യമൊക്കെ pulse oximeter (oxygen അളവ് പരിശോധിക്കാൻ വിരലിൽ ഘടിപ്പിക്കുന്ന ലഘുവായ ഉപകരണം) ഊരിപ്പോയാലോ oxygen level ഉറപ്പിക്കാനോ ഞാൻ തന്നെ ശരിയാക്കുകയോ വേറൊന്നു കൊണ്ടുവന്നു ഘടിപ്പിച്ചു നോക്കുകയോ ചെയ്യുമായിരുന്നു, എന്നാലിപ്പോഴൊക്കെ അവരെക്കൊണ്ട് തന്നെ ചെയ്യിക്കാറാണ്, അതവരുടെ മടി മാറ്റാൻ വേണ്ടിയാണ് എന്നാണ്.

ചൊറിയണത്തിന്റെ സ്വഭാവമുള്ള ഇത്തരം ചില ഡോക്ടർമാരുണ്ട്, കാർഡിയാക് അറസ്റ്റ് വന്നാലും കൈകെട്ടി നിന്ന് ആജ്ഞാപിക്കുന്നവർ! പൾസും ബിപിയും oxygen ലെവലും വലുപ്പത്തിൽ കാണിക്കുന്ന കാർഡിയാക് മോണിറ്ററിന്റെ മുന്നിൽ നിന്നുകൊണ്ട് പൾസെത്ര, ബി.പി എത്ര എന്നൊക്കെ ഗീർവാണം വിടുകയും എനിക്കിതൊക്കെ ചോദിയ്ക്കാൻ ഇവിടെ അധികാരമുണ്ടെന്നും നിങ്ങൾ ഉത്തരം പറഞ്ഞേ പറ്റൂ എന്നും അഹങ്കരിക്കുന്നവർ. മുന്നിൽ കണ്ട മെഡിക്കൽ ഉപകരണങ്ങൾ വരെ വലിച്ചെറിഞ്ഞു കൊണ്ട് അധികാരം സ്ഥാപിക്കുന്നവർ.

നഴ്‌സുമാരുടെ നിസ്സംഗത

ജോലിഭാരം കൊണ്ട് exhaust ആയിപ്പോയ വിഭാഗം. ഏതൊരു തെറ്റിന്റെ ഉത്തരവാദിത്തവും നഴ്സിന്റെ പിടലിക്ക് വെച്ച് രക്ഷപ്പെടുകയും ക്രെഡിറ്റുകളിൽ എവിടെയും രേഖപ്പെടുത്താതെ പോകുകയും ചെയ്യുന്നവർ. എല്ലായിടത്തുനിന്നുമുള്ള മർദ്ദം സഹിക്കവയ്യാതെ മടുത്തു പോകുന്നവർ. രോഗികളെ ഗൗരവമായി സമീപിക്കാത്ത നഴ്‌സുമാർ തീർച്ചയായും ഉണ്ട്. സ്വന്തം ടീമിലെ ദുരനുഭവങ്ങളുടെ പ്രതിഷേധം നിസ്സഹരായ രോഗികൾക്ക് മേൽ തീർക്കുന്നവർ. സ്ഥാനമാനങ്ങൾ മോഹിച്ചു മേലാളർക്കു കുടപിടിക്കുന്നവർ. ആർദ്ര സ്‌നേഹം കൊണ്ട് തലോടുന്നവർ. പക്ഷെ രോഗിയെ മരണത്തിനെറിഞ്ഞു കൊടുക്കാൻ മാത്രം കൽനെഞ്ചുകാരല്ല ആരും. പ്രത്യേകിച്ച് "മടി' ഇരുന്നു ശീലിക്കാത്ത ICU നഴ്‌സുമാർക്കുണ്ടാവില്ല.

പരിഭ്രാന്തനായ രോഗി

ആരോഗ്യ സംവിധാനത്തിൽ നടുവിലെ വ്യക്തി. രോഗീ കേന്ദ്രീകൃതമാണ് ആരോഗ്യമേഖല. എവിടെ പിഴവ് സംഭവിച്ചാലും അതു ബാധിക്കുന്നത് രോഗിയെയാണ്. തലങ്ങും വിലങ്ങും പ്രവഹിക്കുന്ന സത്യാസത്യ വിവരങ്ങളിൽ രോഗി പരിഭ്രാന്തനാണ്. കോവിഡ് ഈ ഭീതി സാധാരണക്കാരിലും പരത്തിയിരിക്കുന്നു. ചെറിയ രോഗലക്ഷണമുള്ളവരിലും രോഗവ്യാപ്തി വലുതായി കാണുന്നു. ചെറിയ ശ്വാസംമുട്ടൽ പോലും (സാധാരണ ഗതിയിൽ അവഗണിക്കുന്നവ) മരണഭീതി ജനിപ്പിക്കുന്നു.

oxygen മാസ്‌ക് ഒന്നു തെന്നിമാറുമ്പോഴേക്കും പരിഭ്രാന്തരാകുന്നവരാണ് മിക്ക രോഗികളും. ചികിത്സയില്ലാത്ത മരണസാധ്യതയുള്ള രോഗം തന്നെ ബാധിച്ചിരിക്കുന്നു എന്നത് തന്നെ ഭീതിദമായ ചിന്തയാണ്. ചികിത്സയെക്കുറിച്ചുള്ള അജ്ഞത അനാവശ്യമായ ഉൽകണ്ഠ ഉണ്ടാക്കുന്നു.
ഏതു സമയത്തും invasive വെന്റിലേഷൻ (ശ്വാസനാളിയിൽ ട്യൂബിട്ട് വെന്റിലേറ്ററിൽ ഘടിപ്പിക്കുന്ന അവസ്ഥ) വേണ്ടിവരുമെന്നുള്ളതും മാസ്‌ക് മുഖേന മർദ്ദത്തോടെയുള്ള വെന്റിലേഷൻ വയറിന്റെ മർദ്ദം കൂടി കൂട്ടുമെന്നതിനാൽ ശർദ്ദിക്കാനുള്ള സാധ്യതയും മുന്നിൽ കണ്ടു രോഗികൾക്ക് nil per oral (fasting) നിർദ്ദേശിക്കാറുണ്ട്.

കാരണം ശ്വാസതടസ്സമുള്ളപ്പോൾ ശർദ്ദിച്ചാൽ അത് ശ്വാസകോശങ്ങളിലേക്കിറങ്ങാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. ഇത് ന്യുമോണിയയെ വഷളാക്കും. whatsappലും മറ്റും ​പ്രചരിക്കുന്ന, കോവിഡ് വന്നാൽ വിറ്റാമിൻ സിയും ഡിയും അടങ്ങിയ പാലും ഓറഞ്ചും കഴിക്കണമെന്ന ഉപദേശം മനസ്സിൽ കൊണ്ട് നടക്കുന്ന രോഗിക്ക് ഒരു പക്ഷെ ഈ rationale മനസ്സിലായിക്കൊള്ളണമെന്നില്ല. അവർക്കു പോഷകാഹാരം നൽകുക എന്നതിനേക്കാൾ ആവശ്യത്തിന് അവയവങ്ങൾക്ക് oxygen കൊടുക്കുക എന്നതാണ് പ്രധാനം.

രോഗികളെ ഈ പരിതാപാവസ്ഥയിൽ എത്തിക്കുന്നതിൽ നമ്മുടെ സിസ്റ്റത്തിന് വലിയ പങ്കുണ്ട്. വാഷിംഗ് മെഷീന്റെ ഡ്രയർ എങ്ങനെ പ്രവർത്തിക്കുന്നു, റോക്കറ്റും പറക്കും തളികയും എങ്ങനെ പറക്കുന്നു എന്നൊക്കെ പഠിപ്പിക്കുന്ന സിലബസ്സിൽ കുറച്ചു ആരോഗ്യ വിദ്യാഭാസം കൂടി കൊടുത്തിരുന്നെങ്കിൽ എത്ര ഉപകാരപ്രദമാവുമായിരുന്നു.

ഉദാഹരണത്തിന് അത്യാസന്ന നിലയിൽ ആശുപത്രിയിലെത്തുന്ന രോഗികളെ ചികിത്സിക്കാൻ ശരീരത്തിലേക്ക് ഘടിപ്പിക്കുന്ന പല പ്രൊസീജറുകൾക്കും കൺസന്റ് നിർബന്ധമാണ്. informed consent എന്നാൽ രോഗിക്കോ ഉറ്റബന്ധുക്കൾക്കോ അവർക്കു മനസ്സിലാവുന്ന രീതിയിൽ ചികിത്സാവിവരങ്ങൾ വിവരിച്ചു കൊടുത്തു ഒപ്പു വാങ്ങിക്കുക എന്നതാണത്. മിക്കവാറും ഉത്കണ്ഠ നിറഞ്ഞ നിമിഷങ്ങളിൽ തീർത്തും അജ്ഞമായ ഒരു കാര്യം മനസ്സിലാക്കിയെടുക്കുന്ന അവസ്ഥ അത്രമേൽ ശ്രമകരമാണ്. മിക്കവാറും കൺസന്റ് ഒപ്പു വെക്കുന്നവർ പറയുന്ന വാക്യമുണ്ട്, ‘ഞങ്ങൾക്ക് നിങ്ങളെ വിശ്വാസമാണ്, എങ്ങനെയെങ്കിലും രക്ഷപ്പെടുത്തിത്തരണം’. ആരാധനയോടെ വിനീതരായി പ്രാർത്ഥനാപൂർവ്വം വന്നുനില്ക്കാൻ ആശുപത്രികൾ അമ്പലങ്ങളല്ല.

പറഞ്ഞു വന്നത് കേരളം ചർച്ച ചെയ്യുന്ന കളമശ്ശേരി പ്രശ്‌നം കളമശ്ശേരിയുടെ മാത്രം പ്രശ്‌നല്ല. അതൊരു അടിമുടി അഴിച്ചുപണിയൽ ആവശ്യമുള്ള, കൊളോണിയൽ വഴക്കങ്ങൾ പിടിവിടാത്ത സിസ്റ്റത്തിന്റെ പ്രശ്‌നമാണ്, ഇപ്പോഴും 100 ശതമാനം സാക്ഷരതയുള്ള ജനങ്ങളെ ആരോഗ്യവിദ്യാഭ്യാസത്തിൽ അജ്ഞരായി നിർത്തുന്ന വിദ്യാഭ്യാസനയത്തിന്റെ കൂടി പ്രശ്‌നമാണ്. അടിസ്ഥാനപരമായ ആരോഗ്യ വിദ്യാഭ്യാസം ലഭിച്ചിരുന്നെങ്കിൽ ഇത്രയും കഴമ്പില്ലാത്ത ചോദ്യങ്ങൾ മാധ്യമ പ്രവർത്തകർ ചോദിക്കില്ലായിരുന്നു. ആശുപത്രിയിലെ ഒരു ഡിപ്പാർട്‌മെന്റിലെ വഴക്ക് പുറത്തുകൊണ്ടുവന്ന്​ മുടിപിടിച്ചു പറിച്ചു കളിക്കേണ്ടി വരില്ലായിരുന്നു.

Patient safety first

ആരോഗ്യസംവിധാനം അഴിച്ചു പണിയുക എന്ന ദീർഘവീക്ഷണത്തോടെ, തെറ്റ് മനുഷ്യസഹജമാണെന്നും ജീവനെടുക്കുന്ന തെറ്റുകൾ ആവർത്തിക്കാതിരിക്കാൻ തെറ്റുകൾ സമ്മതിക്കലാണ് ആദ്യ പടിയെന്നും ബോധവൽക്കരിക്കുകയാണ് ഡോ. ബെർവിക്ക് ചെയ്തത്. ഇത്തരം ചികിത്സാപിഴവുകൾ കുറയ്ക്കുക, resources കാര്യപ്രാപ്തിയോടെ ഉപയോഗിക്കുക, ചികിത്സ വൈകിക്കുന്നത് ഒഴിവാക്കുക എന്നീ ലക്ഷ്യങ്ങളോടെയാണ് 1991 ൽ institute of Healthcare Improvement (IHI) സ്ഥാപിതമാകുന്നത്. improvement science in healthcare എന്നറിയപ്പെടുന്ന ഈ സിദ്ധാന്തങ്ങൾ aircraft മേഖലയിൽ നിന്നു കടം കൊണ്ട സിദ്ധാന്തങ്ങൾ വിപുലീകരിച്ചവയാണ്.

ആദ്യം എന്ത് പ്രശ്‌നവും തുറന്നു പറയാനുള്ള അന്തരീക്ഷമുണ്ടാക്കുക എന്നതാണ് ഏറ്റവും മുഖ്യം. പ്രശ്‌നങ്ങൾ എവിടെത്തുടങ്ങുന്നു എന്ന് ശാസ്ത്രീയമായി അനലൈസ് ചെയ്യുക. പ്രതിവിധികൾ frontline സ്റ്റാഫിനോട് (രോഗിയോട് നേരിട്ട് ബന്ധപ്പെടുന്നവർ) ചോദിച്ചറിയുക, സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റിക്സ് ഉപയോഗിച്ച് പ്രശ്‌നത്തിന്റെ ആഴവും വരുത്തേണ്ട മാറ്റവും നിർണയിക്കുക, മുന്നേറ്റങ്ങൾ അളന്നു ഗ്രാഫിലാക്കുക മറ്റുള്ളവർക്ക് പ്രചോദനമേകാൻ അത് പ്രദർശിപ്പിക്കാനുള്ള വേദികൾ ഒരുക്കുക എന്നിവ അതിന്റെ പ്രായോഗിക വശങ്ങളാണ്.

അല്ലാതെ ഇവിടെ പ്രശ്‌നമുണ്ട് എന്ന് പറയുന്നവരെ സസ്പെൻഡ് ചെയ്യൽ ആരോഗ്യകരമായ നടപടിയല്ല. തീർച്ചയായും അർഹമായ രീതിയിൽ അന്വേഷിക്കപ്പെടേണ്ടത് പേരെടുത്തു പറഞ്ഞ മരണങ്ങളല്ല. ഏതുവിധേനയും മരണകാരണം disconnect ആയിപ്പോയ വെന്റിലേറ്റർ അല്ല എന്ന് സമർത്ഥിക്കാൻ കഴിയും. പ്രശ്‌നമുണ്ടെന്നു ഒരു ഡോക്ടറും നഴ്‌സും സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തുന്ന സ്ഥിതിക്ക് അത്തരം അനാസ്ഥകൾ സംഭവിക്കുന്നുണ്ടോ എന്നു സൂക്ഷ്മമായി നിരീക്ഷിക്കണം. Patient safety first, എന്നതാവണം മുദ്രാവാക്യം.

ടീമിലെ അംഗങ്ങൾക്കിടയിൽ ഒരുമ വളർത്താനും പ്രശ്‌നങ്ങൾക്ക് പരസ്പരം കുറ്റമാരോപിക്കാതെ കൂട്ടമായി ഒരു സൊല്യൂഷനിൽ എത്താനും IHI പോലുള്ള ആശയങ്ങൾ പ്രയോജനപ്പെടും. 24x 7 ഡോക്ടർമാർ ഉണ്ടാവേണ്ട ICU വിൽ രോഗി തിരിഞ്ഞാലോ അറിയാതെ വലിച്ചാലോ ഊരിപ്പോകാവുന്ന വെന്റിലേറ്റർ സർക്യൂട്ട് രോഗി മരിക്കും വരെ ശ്രദ്ധിച്ചില്ല എന്നാണ് ആരോപണമെങ്കിൽ അത് ആ ഡോക്ടറുടെ കൂടി തെറ്റാണ്.