കേരളത്തിന്റെ
ആരോഗ്യച്ചെലവിന്
പണമെവിടെ?
അവതരിപ്പിക്കുന്നു;
ഒരു ആരോഗ്യ ധനകാര്യ
വീക്ഷണം

1. കേരളത്തിന്റെ ആരോഗ്യനേട്ടങ്ങളും
പുതിയ യാഥാർത്ഥ്യങ്ങളും

കേരളം രൂപീകൃതമായിട്ട് 69 വർഷം പിന്നിടുമ്പോഴും, നമ്മുടെ സാമൂഹിക- രാഷ്ട്രീയ, വികസന ചരിത്രം ഇപ്പോഴും മറ്റ് ഇന്ത്യൻ സംസ്ഥാനങ്ങളിൽനിന്ന് വ്യത്യസ്തമായി തുടരുന്നു. 1980-കളിൽ തന്നെ താരതമ്യേന കുറഞ്ഞ ചെലവിൽ ഉയർന്ന സാക്ഷരത, പൊതുജനാരോഗ്യം, പട്ടികവർഗ്ഗത്തെ ഒഴിച്ചുനിർത്തിയാലുള്ള കുറഞ്ഞ ബഹുമുഖ ദാരിദ്ര്യം (multidimensional poverty), ലിംഗസമത്വം, സാമൂഹിക സമത്വം എന്നിവയുൾപ്പെടെ ശ്രദ്ധേയമായ ആരോഗ്യ-വികസന നേട്ടങ്ങൾ കേരളം കൈവരിച്ചു. കേരളത്തിന്റെ ആരോഗ്യ സൂചികകൾ പലപ്പോഴും ഇന്ത്യയിലെ മറ്റ് സംസ്ഥാനങ്ങളുമായി താരതമ്യം ചെയ്യുമ്പോൾ വളരെ മികച്ചതാണ്. വ്യാവസായിക, സാമ്പത്തിക വളർച്ചയിലെ അത്ര ശക്തമല്ലാത്ത പ്രകടനത്തിന്റെ പശ്ചാത്തലത്തിൽ കേരളത്തിന്റെ നേട്ടങ്ങൾ കൂടുതൽ ശ്രദ്ധേയമാണ്.

എന്നിരുന്നാലും, ആരോഗ്യ സംവിധാനങ്ങൾ പുരോഗമിക്കുമ്പോൾ, മൂല്യനിർണ്ണയ മാനദണ്ഡങ്ങൾ, മരണനിരക്ക്, ഫെർട്ടിലിറ്റി പോലുള്ള പരമ്പരാഗത സൂചകങ്ങൾക്കപ്പുറത്തേക്ക് നീങ്ങുകയും സാംക്രമികേതര രോഗങ്ങളുടെ നിരക്ക്, സാമ്പത്തിക സംരക്ഷണം, തുടങ്ങിയവ കൂടി ഉൾപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്യണം. അവ കൂടി പരിഗണിക്കുമ്പോൾ മറ്റു സംസ്ഥാനങ്ങളുമായുള്ള വ്യത്യാസം ചുരുങ്ങാൻ തുടങ്ങുകയും ചിലപ്പോൾ പൂർണ്ണമായും അപ്രത്യക്ഷമാവുകയും ചെയ്യും.

ആരോഗ്യമേഖലയിലെ ഈ ‘വിജയത്തിന്റെ വിരോധാഭാസം’ (paradox of success) ഇന്ന് കേരളത്തിൽ പ്രകടമാണ്. വർദ്ധിച്ചുവരുന്ന സാംക്രമികേതര രോഗങ്ങളുടെ നിരക്ക്, കൂടുന്ന വയോജനങ്ങളുടെ സംഖ്യയും തോതും, വഷളാകുന്ന മാനസികാരോഗ്യം, പകർച്ചവ്യാധികൾ, കാലാവസ്ഥാ വ്യതിയാനവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങൾ തുടങ്ങിയ പുതുവെല്ലുവിളികൾ കേരളം ഇപ്പോൾ നേരിട്ടുകൊണ്ടിരിക്കുകയാണ്. മേല്പറഞ്ഞ ആരോഗ്യ സംവിധാന വെല്ലുവിളികളെ കൂടുതൽ സങ്കീർണ്ണമാക്കുന്ന ഏറ്റവും പ്രധാന ഘടകമാകട്ടെ ജനങ്ങൾ നേരിട്ട് അവരവരുടെ ആരോഗ്യത്തിനായി മുടക്കുന്ന (ഔട്ട്-ഓഫ്-പോക്കറ്റ്) ചെലവുകളുടെ ക്രമാതീതമായ വർധനവാണ്. ഇത് കേരളത്തിന്റെ ജനങ്ങളുടെ സാമ്പത്തിക സ്ഥിരതയ്ക്ക് ഗണ്യമായ ഭീഷണിയാണ് ഉയർത്തുന്നത്.

നിരവധി ആരോഗ്യ സൂചകങ്ങളിൽ മുന്നിട്ടുനിൽക്കുന്നുവെങ്കിലും, മറ്റ് സംസ്ഥാനങ്ങളെ അപേക്ഷിച്ച് കേരളം ഒന്നാം സ്ഥാനത്തുനിന്ന് പിന്നോട്ട് പോകുന്നുവെന്ന് നിതി ആയോഗിന്റെ സമീപകാല ദേശീയ വിലയിരുത്തലുകൾ കണ്ടെത്തിയിരിക്കുന്നു. ഈ വിലയിരുത്തൽ പൂർണ്ണമായും ന്യായീകരിക്കാൻ കഴിയില്ലെങ്കിലും, ആരോഗ്യവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട സുസ്ഥിര വികസനലക്ഷ്യങ്ങളിലേക്കുള്ള സംസ്ഥാനത്തിന്റെ പുരോഗതിയിൽ ഉയർന്നുവരുന്ന വെല്ലുവിളികളിലേക്ക് ഇത് വിരൽ ചൂണ്ടുന്നു. സർക്കാരിന്റെ ദുർബലമായ സാമ്പത്തിക സ്ഥിതിയുടെയും കോർപ്പറേറ്റ് ആശുപത്രികളിൽ കുതിച്ചുകയറുന്ന ചികത്സാചെലവിന്റെയും മുന്നിൽ നമ്മുടെ ആരോഗ്യരംഗത്തെ ചരിത്രപരമായ നേട്ടങ്ങൾ എങ്ങനെ നിലനിർത്താം എന്നുള്ളതാണ് ഇന്ന് കേരളം നേരിടുന്ന ഏറ്റവും വലിയ വെല്ലുവിളി.

ആരോഗ്യ സംവിധാനത്തിന്റെ പ്രധാന ധർമ്മങ്ങളിലൊന്ന്, പൗരരെ ദാരിദ്ര്യത്തിലേക്ക് തള്ളിവിടാതെ സുരക്ഷിതവും നല്ല നിലവാരമുള്ളതുമായ ആരോഗ്യ സേവനം നൽകുക ആയതിനാൽ, കേരളത്തിന്റെ ആരോഗ്യച്ചെലവിനുള്ള പണം കണ്ടെത്താനുള്ള വഴികൾ പരിശോധിക്കേണ്ടത് നിർണായകമാണ്.

2. രോഗാതുരതയിലും ജനസംഖ്യാഘടനയിലുമുള്ള
പരിവർത്തനം

കേരള ആരോഗ്യ മാതൃക ഇപ്പോൾ സമ്മർദ്ദത്തിലായിരിക്കുന്നത് എന്തുകൊണ്ടെന്ന് പൂർണ്ണമായി മനസ്സിലാക്കാൻ, സംസ്ഥാനത്തിന്റെ ജനസംഖ്യാപരവും എപ്പിഡെമിയോളജിക്കലുമായ (ജനസംഖ്യയിൽ രോഗങ്ങൾ എങ്ങനെ വ്യാപിക്കുന്നു, അവയുടെ കാരണങ്ങൾ, നിയന്ത്രണ മാർഗ്ഗങ്ങൾ തുടങ്ങിയവ) വശങ്ങളെക്കുറിച്ച് മനസ്സിലാക്കേണ്ടതുണ്ട്. ഇത് കേരളത്തിന്റെ ആദ്യകാല ആരോഗ്യ നേട്ടങ്ങളെ പിന്തുണച്ച സാഹചര്യങ്ങൾ ഇന്നത്തേതിൽനിന്ന് എങ്ങനെ വ്യത്യസ്തമാണെന്ന് വ്യക്തമാക്കും.

ഇന്നത്തെ നില മാത്രം നോക്കുമ്പോൾ കേരളത്തിൽ ഒരിക്കലും ഉയർന്ന ജനസംഖ്യാവളർച്ചയും പകർച്ചവ്യാധികളുടെ അമിത വ്യാപനവും ഉണ്ടായിരുന്നില്ല എന്നുതോന്നാം - എന്നാൽ അത് ശരിയല്ല. ആദ്യ ദശകങ്ങളിൽ മറ്റ് സംസ്ഥാനങ്ങളെ അപേക്ഷിച്ച് കേരളത്തിൽ ഏറ്റവും ഉയർന്ന സെൻസസ് വളർച്ചാനിരക്കുകളാണ് റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യപ്പെട്ടിരുന്നത്, പിന്നീട് അത് കുറഞ്ഞു. മാത്രമല്ല എൺപതുകളുടെ ഒടുവിൽ കേരളത്തിൽ ജനസംഖ്യാവളർച്ചാനിരക്ക് കുറഞ്ഞു തുടങ്ങി എന്ന് സൂചിപ്പിക്കുന്ന 2.1 എന്ന ജനസംഖ്യാപുനഃസ്ഥാപനനിരക്കിൽ (replacement fertility rate) എത്തുകയും ചെയ്തു.

20-ാം നൂറ്റാണ്ടിന്റെ ആദ്യപകുതിയിൽ കേരളത്തിൽ മലേറിയ, മന്ത്, വസൂരി തുടങ്ങിയ സാംക്രമിക രോഗങ്ങൾ വളരെ സാധാരണമായിരുന്നു. ശക്തമായ ആരോഗ്യ വിദ്യാഭ്യാസവും, ഫീൽഡ് പ്രവർത്തനവും, ആരോഗ്യ പ്രവർത്തകരുടെ ഉയർന്ന കാര്യക്ഷമതയും പ്രതിബദ്ധതയും, കേരളത്തിന് ഈ നിരക്കുകളെ അറുപതുകളുടെ അവസാനമാകുമ്പോഴേക്കും നിയന്ത്രിക്കാവുന്ന തലത്തിലേക്ക് കൊണ്ടുവരാൻ സഹായിച്ചു.

വീട്ടിൽ നടന്നിരുന്ന മിക്ക പ്രസവങ്ങളും ആശുപത്രികളിലേക്ക് മാറുകയും രോഗപ്രതിരോധ കുത്തിവയ്പ്പ് സാർവത്രികമാവുകയും ചെയ്തതോടെ അകാല മരണനിരക്ക്, പ്രത്യേകിച്ച് അമ്മമാരുടെയും കുട്ടികളുടെയും മരണനിരക്ക് കുറഞ്ഞു. ഉയർന്ന ഒരു ആരോഗ്യ സംവിധാനത്തിന്റെ പ്രാഥമിക ലക്ഷണങ്ങളായി കണക്കാക്കപ്പെടുന്ന ഈ മാനദണ്ഡങ്ങളിൽ മറ്റൊരു സംസ്ഥാനത്തിനും കേരളത്തിനൊപ്പം എത്താൻ ഇന്നും കഴിയാത്തതിനാൽ, ആരോഗ്യത്തിൽ ഇന്ത്യയിലെ മുൻനിര സംസ്ഥാനമായി കേരളം ഇപ്പോഴും കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു. പൊതുജനാരോഗ്യരംഗത്ത് കേരളം മേല്പറഞ്ഞ മികച്ച നേട്ടങ്ങൾ കൈവരിച്ചത് പ്രധാനമായും സർക്കാർ പിന്തുണയുള്ള ഒരു ഫൈനാൻസിങ് മാതൃകയിലൂടെയാണെന്നത് ശ്രദ്ധിക്കേണ്ടതാണ്.

ഇന്ത്യയിലെ സംസ്ഥാനങ്ങളിൽ ഏറ്റവും ഉയർന്ന എപിഡെമിയോളോജിക്കൽ ട്രാൻസിഷൻ ലെവൽ (അതായത്, രോഗങ്ങൾക്കും മരണങ്ങൾക്കും സാംക്രമികരോഗങ്ങളേക്കാൾ സാംക്രമികേതര രോഗങ്ങൾ കാരണമാകുന്ന അവസ്ഥ) കേരളത്തിലാണ്. ഫലപ്രദമായ രോഗപ്രതിരോധസംവിധാനങ്ങൾ ഉണ്ടായിട്ടും, രാജ്യത്തെ തന്നെ ഏറ്റവും ഉയർന്ന പ്രമേഹം, പ്രീ ഡയബറ്റിസ്, രക്തസമ്മർദ്ദം മുതലായ ജീവിതശൈലീരോഗങ്ങളുടെ നിരക്കാണ് കേരളം റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുന്നത്. കേരളത്തിൽ 21.9% പേർക്ക് ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹവും 36.7% പേർക്ക് പ്രീ ഡയബറ്റിസും ഉള്ളതായി കണ്ടെത്തിയിട്ടുണ്ട്.

മറ്റൊരു സർവേ പ്രകാരം, ഉയർന്ന രക്തസമ്മർദ്ദത്തിന്റെ വ്യാപനം കേരളത്തിൽ 30.4% ആണ്. അതിലും ആശങ്കയുണ്ടാക്കുന്നത് രക്തസമ്മർദ്ദമുള്ളവരിൽ 12.4%- പേർക്കും പ്രമേഹമുള്ളവരിൽ 15.3% പേർക്കും മാത്രമേ രോഗം നിയന്ത്രണവിധേയയായിട്ടുള്ളൂ എന്നതാണ്. നിയന്ത്രണാതീതമായ സാംക്രമികേതരരോഗങ്ങളുള്ള വ്യക്തികൾ ഹൃദ്രോഗം, പക്ഷാഘാതം, വിട്ടുമാറാത്ത വൃക്കരോഗം പോലുള്ള ഗുരുതര പ്രത്യാഘാതങ്ങളിലേക്ക് നീങ്ങാനുള്ള സാധ്യത കൂടുതലാണ്.

അതുപോലെ സംസ്ഥാനത്ത് മാനസികാരോഗ്യ പ്രശ്നങ്ങൾ രാജ്യത്തുതന്നെ ഏറ്റവും ഉയർന്ന തലത്തിലാണ് - 30 ലക്ഷത്തിലധികം പേർ ഇത്തരം പ്രശ്നങ്ങളുമായി ജീവിക്കുന്നു. നാഷണൽ ക്രൈം റെക്കോർഡ്സ് ബ്യൂറോ കണക്കുകൾ പ്രകാരം, 2022-ൽ സംസ്ഥാനത്തെ ആത്മഹത്യാനിരക്ക് 28.5 (1,00,000 പേരിൽ) ആയിരുന്നു - ദേശീയ നിരക്കിന്റെ ഇരട്ടിയിലധികം.

മറ്റൊരു വെല്ലുവിളിയാണ്, നമ്മുടെ ജനസംഖ്യയുടെ 16.5% ത്തിലധികം പേരും 60 വയസ്സിനു മുകളിലുള്ളവരാണ് എന്നത്. അവരിൽ സംക്രമികേതരരോഗങ്ങൾ (പലപ്പോഴും ഒന്നിലധികം), മാനസിക രോഗങ്ങൾ, ആത്മഹത്യാ സാധ്യത (2.2%) തുടങ്ങിയവയും വളരെ കൂടുതലാണ്. നിതി ആയോഗിന്റെ ആരോഗ്യസൂചിക ഇൻഡക്സിൽ ആത്മഹത്യ, മാനസികാരോഗ്യസേവനങ്ങൾ, ചികിത്സാചെലവ് തുടങ്ങിയ മാനദണ്ഡങ്ങൾ കൂടി ഉൾപ്പെടുത്തിയതുകൊണ്ടുകൂടിയാണ് വർഷങ്ങളായി ഒന്നാമത് നിന്നിരുന്ന കേരളത്തിന്റെ റാങ്ക് നാലിലേക്കു താഴ്ന്നത്.

എല്ലാ വികസിത രാജ്യങ്ങളും കേരളം ഇന്ന് കടന്നുപോകുന്നതുപോലെ ജനസംഖ്യാപരവും എപ്പിഡെമിയോളജിക്കലുമായ മാറ്റങ്ങൾ അനുഭവിച്ചിട്ടുണ്ട്. എന്നാൽ ഈ മാറ്റത്തിന് മുമ്പേ സംക്രമികരോഗങ്ങൾ നിയന്ത്രണവിധേയമാക്കാൻ അവർക്ക് കഴിഞ്ഞു. പക്ഷെ കേരളം ഇന്നും പകർച്ചവ്യാധികളുടെ വലിയൊരു ഭാരം പേറുന്നുണ്ട്. വികസിത രാജ്യങ്ങൾ മിക്കതും സമ്പന്നമാവുകയും, അതിനുശേഷം അവയുടെ ജനസംഖ്യ വാർദ്ധക്യത്തിലേക്ക് മാറുകയുമാണ് ചെയ്തത്. ഇത് സാർവത്രിക ആരോഗ്യ-സാമൂഹിക സുരക്ഷാ പരിരക്ഷ സ്ഥാപിക്കാൻ അവർക്ക് സമയവും മറ്റ് സൗകര്യങ്ങളും നൽകി. എന്നാൽ കേരളത്തിന് ഈ രണ്ടു സംരക്ഷണങ്ങളും ഇല്ലാതെയാണ് ഈ മാറ്റങ്ങളെ നേരിടേണ്ടിവരുന്നത്.

3. കേരളത്തിലെ ആരോഗ്യ സംവിധാന / ധനസഹായ മേഖല നേരിടുന്ന പ്രധാന തടസ്സങ്ങൾ

3.1: ആരോഗ്യച്ചെലവുകളുടെ ഭാരം കുടുംബങ്ങൾ താങ്ങേണ്ടിവരുമ്പോൾ:

സ്വാതന്ത്ര്യത്തിനുമുമ്പും ശേഷവും ആരോഗ്യ മേഖലയിലുണ്ടായ ആദ്യ ഘട്ട പുരോഗതികൾ സർക്കാർ നയങ്ങളാലും നിക്ഷേപങ്ങളാലുമാണ് സാധ്യമായത്, പ്രത്യേകിച്ച് തിരുവിതാംകൂറിലും കൊച്ചിയിലും. ബ്രിട്ടീഷ് ഇന്ത്യയിലെ ചില പ്രദേശങ്ങൾ ഉൾപ്പെടുത്തി കേരള സംസ്ഥാനം രൂപീകരിച്ചശേഷവും, സംസ്ഥാന സർക്കാർ ആരോഗ്യ മേഖലയിൽ വൻ നിക്ഷേപങ്ങൾ തുടർന്നു. ഇതിലൂടെ സംസ്ഥാനത്ത് ആരോഗ്യ സ്ഥാപനങ്ങളുടെ സാർവത്രിക ലഭ്യത ഉറപ്പുവരുത്തി.

എന്നാൽ എഴുപതുകളുടെ മധ്യത്തിൽ ആരംഭിച്ച സാമ്പത്തിക പ്രതിസന്ധി കേരളത്തിലെ പൊതുജനാരോഗ്യമേഖലയ്ക്കുള്ള വിഭവങ്ങളിൽ കുറവുണ്ടാക്കി. കുറെ വർഷങ്ങളായി, സംസ്ഥാനത്തെ ആരോഗ്യ സംരക്ഷണത്തിനുള്ള ആവശ്യം നിറവേറ്റാൻ സർക്കാർ ചെലവ് പര്യാപ്തമല്ല. 2025-26 ബജറ്റിൽ ആരോഗ്യ മേഖലയ്ക്കായി 10,431.73 കോടി രൂപ (സംസ്ഥാന ചെലവിന്റെ 5.5%) അനുവദിച്ചിരുന്നു, ഇത് 2024-25 കാലയളവിൽ ഇന്ത്യൻ സംസ്ഥാനങ്ങളുടെ ശരാശരി ആരോഗ്യ വകയിരുത്തലായ 6.2%- ത്തേക്കാൾ കുറവാണ്.

ഈ വിടവ് നികത്താൻ സ്വകാര്യമേഖല ഇടപെട്ടതിനാൽ സാമ്പത്തിക പരിമിതി ആരോഗ്യ സേവനങ്ങളുടെ ലഭ്യത കുറച്ചില്ല. വാസ്തവത്തിൽ, സ്വകാര്യമേഖല ഇല്ലായിരുന്നെങ്കിൽ, കേരളത്തിന് ആരോഗ്യ സേവനങ്ങളുടെ ആവശ്യം നിറവേറ്റാൻ കഴിയുമായിരുന്നില്ല. 1985-ൽ സർക്കാർ മേഖലയിൽ 970 ആശുപത്രികളും 31,779 കിടക്കകളും ഉണ്ടായിരുന്നപ്പോൾ, സ്വകാര്യ മേഖലയിലാകട്ടെ 3,565 ആശുപത്രികളും 49,030 കിടക്കകളും ഉണ്ടായിരുന്നു. ഇവയിൽ ഭൂരിഭാഗവും ചെറുപട്ടണങ്ങളിലും ഗ്രാമപ്രദേശങ്ങളിലും പ്രവർത്തിക്കുന്ന ചെറിയ ആശുപത്രികളായിരുന്നു. അതേസമയം സർക്കാർ ആശുപത്രികൾ നഗരപ്രദേശങ്ങളിലാണ് കൂടുതലും പ്രവർത്തിച്ചുപോന്നിരുന്നത്. സാമ്പത്തികമായി പിന്നാക്കം നിൽക്കുന്നവർപോലും ഔട്ട്പേഷ്യന്റ് സേവനങ്ങൾക്കായി സർക്കാർ ആശുപത്രികളേക്കാൾ സ്വകാര്യ ആശുപത്രികളെയാണ് ആശ്രയിച്ചു പോന്നിരുന്നത്. 2020 ആയപ്പോഴേക്കും സർക്കാർ ആശുപത്രികളുടെ എണ്ണം 1325 -ഉം കിടക്കകളുടെ എണ്ണം 53,836 -ഉം ആയി വർധിപ്പിച്ചു. അപ്പോഴും ഇതിനേക്കാൾ കൂടുതലായിരുന്നു സ്വകാര്യ സ്ഥാപനങ്ങളും കിടക്കകളും - 6920 ആശുപത്രികളും 61,223 കിടക്കകളും. അതിനാൽ, സംസ്ഥാനം സ്വീകരിക്കുന്ന ഏതൊരു ആരോഗ്യനയത്തിനും സ്വകാര്യമേഖലയുടെ പങ്ക് അവഗണിക്കാൻ കഴിയില്ല.

കാരുണ്യ ആരോഗ്യസുരക്ഷാപദ്ധതി, ESI, വിമുക്‌തഭടന്മാർക്കും സർക്കാർ ഉദ്യോഗസ്ഥർക്കുമുള്ള ചികിത്സാസൗകര്യങ്ങൾ, സ്വകാര്യ ഇൻഷുറൻസ് തുടങ്ങിയ പരിരക്ഷകൾ ഉണ്ടെങ്കിലും, ചികിത്സ കഴിഞ്ഞിറങ്ങുന്ന സമയത്ത് ബില്ലടക്കുന്ന രോഗികളെ തന്നെയാണ് കേരളത്തിന്റെ ആരോഗ്യമേഖലയുടെ സാമ്പത്തിക ഭാരം ഏറ്റവും കൂടുതൽ ബാധിക്കുന്നത്. ഇത്തരത്തിൽ രോഗിക്കും അവരുടെ കുടുംബങ്ങൾക്കും ജോലി ചെയ്യാൻ പോലും കഴിയാത്ത സാഹചര്യങ്ങളിൽ ചികിത്സയുടെ സമയത്ത് സ്വന്തം കൈയിൽ നിന്ന് പണം ചെലവാക്കേണ്ടിവരുന്നത് ഒരു പരിഷ്‌കൃത സമൂഹത്തിന് ചേർന്നതല്ല. ഈ നിരക്ക് കേരളത്തിൽ വളരെ കൂടുതലാണ്, ഒരു വ്യക്തിക്ക് ഏകദേശം 7206 രൂപ. ചികിത്സയും ഫീസും ആശുപത്രി തീരുമാനിക്കുന്നു, അടിയന്തര സാഹചര്യമായതിനാൽ രോഗിക്ക് പണം നൽകുകയല്ലാതെ മറ്റ് മാർഗങ്ങളില്ലാതെയാകുന്നു. കൂടാതെ അനാവശ്യ പരിശോധനകളും ചെലവേറിയ പ്രൊസീജ്യറുകളും നടത്താൻ ആശുപത്രികൾക്ക് ഇത്തരം സാഹചര്യങ്ങളിൽ എല്ലാ സ്വാതന്ത്ര്യവും ലഭിക്കുന്നു. രോഗിക്കോ കുടുംബത്തിനോ സ്വതന്ത്രമായ തീരുമാനമെടുക്കാൻ സാധിക്കാതെയും വരൂന്നു. ഇന്നത്തെ സാഹചര്യത്തിൽ, ഗുരുതരമായ രോഗാവസ്ഥ ഒരു കുടുംബത്തെ അവരുടെ സമ്പാദ്യവും സ്വത്തുകളും വിറ്റഴിക്കാനും, ചിലപ്പോൾ ദാരിദ്ര്യത്തിലേക്ക് തള്ളിവിടാനും തന്നെ കാരണമാകുന്നു.

സ്വകാര്യാശുപത്രികൾ വാണിജ്യസ്ഥാപനങ്ങളാണെങ്കിലും മറ്റ് കച്ചവടങ്ങളിൽനിന്ന് ചികിത്സയെ വ്യത്യസ്തമാക്കുന്നത് സേവനദാതാവും ഉപഭോക്‌താവും തമ്മിലുള്ള അറിവിലും അധികാരത്തിലുമുള്ള വ്യത്യാസമാണ്. എന്ത് ചികിത്സയാണ് രോഗിക്കനുയോജ്യമെന്ന് തീരുമാനിക്കുന്നത്, അത് നൽകി അതിൽ നിന്ന് വരുമാനമുണ്ടാക്കുന്ന ചികിത്സകരാണ്. ഡോക്ടർമാരിൽ വിശ്വാസം നഷ്ടപ്പെട്ടാൽ തനിക്ക് വേണമെന്ന് ഡോക്ടർ നിർദേശിക്കുന്ന ചികിത്സ അവരുടെ ലാഭത്തിന് വേണ്ടിയല്ലേ എന്ന് രോഗിയും കുടുംബവും സംശയിക്കാൻ തുടങ്ങും. ഇന്ന് അത്തരം പരാതികൾ വളരെ കൂടിവരുന്നു. ഇത് ചികിത്സകരിലും ആശുപത്രികളിലും വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിൽത്തന്നെയുമുള്ള വിശ്വാസം കുറയ്ക്കുകയും ഡോക്ടർ- രോഗി ബന്ധത്തിന്റെ അടിത്തറ ഇല്ലാതാക്കുകയും ചെയ്യും. ചികിത്സാചെലവ് അടയ്ക്കാൻ ഇപ്പോഴുള്ള രീതി മാറ്റമില്ലാതെ തുടർന്നാൽ ഇതിനൊരു പരിഹാരം ഉണ്ടാകുമെന്ന് തോന്നുന്നില്ല.

3.2. സ്വകാര്യ ആരോഗ്യമേഖല
സർക്കാർ നിയന്ത്രണങ്ങൾക്ക് അതീതമാകുമ്പോൾ:

രാജ്യത്തെ ഏറ്റവും വലിയ സ്വകാര്യ ആരോഗ്യ ശൃംഖലകളിൽ ഒന്നാണ് കേരളത്തിലുള്ളത്. ഇതുവരെ സ്വകാര്യ ആരോഗ്യ മേഖലയിൽ വ്യക്തികളുടെ ഉടമസ്ഥതയിലുള്ള സ്ഥാപനങ്ങളായിരുന്നു കൂടുതലും. പരിമിത കമ്പനികളുടെ (പ്രൈവറ്റ് ലിമിറ്റഡ്) കീഴിലുള്ളവ 2017- ൽ വെറും 3%-ൽ താഴെയായിരുന്നു. എന്നാൽ, ഈ പ്രവണത ഇപ്പോൾ വേഗത്തിൽ മാറിക്കൊണ്ടിരിക്കുകയാണ്. ആരോഗ്യ മേഖലയിൽ വർദ്ധിച്ചുവരുന്ന കോർപ്പറേറ്റ്‌വൽക്കരണവും മൾട്ടിസ്പെഷ്യാലിറ്റി കോർപ്പറേറ്റ് ശൃംഖലകളുടെ വ്യാപനവും കാരണം, 2011 മുതൽ കേരളത്തിൽ കുറഞ്ഞത് 99 ചെറുകിട സ്വകാര്യ ആശുപത്രികളാണ് പൂട്ടേണ്ടിവന്നതെന്ന് കേരള പ്രൈവറ്റ് ഹോസ്പിറ്റൽസ് അസോസിയേഷൻ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുന്നു. ഇത് യഥാർത്ഥത്തിൽ 200-ൽ കവിയുമെന്നാണ് ചില വിലയിരുത്തലുകൾ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്. ഇത് ഗൗരവമേറിയ ഒരു പ്രശ്നമാണ്.

കേരളത്തിൽ ചെറിയ സ്വകാര്യ ആശുപത്രികളും ക്ലിനിക്കുകളും, കൂടാതെ ചാരിറ്റബിൾ ആശുപത്രികളും, പൊതുആരോഗ്യ സ്ഥാപനങ്ങളോടൊപ്പം സമൂഹത്തിലെ വലിയൊരു വിഭാഗത്തിന് ചെലവു കുറഞ്ഞ ആരോഗ്യ സേവനങ്ങൾ ലഭ്യമാക്കുന്നതിൽ നിർണായക പങ്കുവഹിച്ചിട്ടുണ്ട്. എന്നാൽ ഇപ്പോൾ ഈ സ്ഥാപനങ്ങളെ കോർപ്പറേറ്റ് സ്ഥാപനങ്ങൾ ക്രമാതീതമായി മാറ്റിസ്ഥാപിക്കുന്ന പ്രവണതയാണ് കണ്ടുവരുന്നത്. അതോടൊപ്പം, സർക്കാരിന്റെ മേൽനോട്ടവും നിയന്ത്രണ സംവിധാനങ്ങളും കൂടുതൽ സങ്കീർണ്ണമാക്കികൊണ്ട്, സ്വകാര്യ ഇക്വിറ്റി സ്ഥാപനങ്ങളും വെഞ്ചർ ക്യാപിറ്റലുകളും ഈ മേഖലയിലേക്ക് കടന്നുവരുന്നു. സ്വകാര്യ ആരോഗ്യ സേവനങ്ങളിലേക്കുള്ള ജനങ്ങളുടെ ഉയർന്ന ആശ്രയത്വം ഉപയോഗപ്പെടുത്തി ഇവ കൂടുതൽ ലാഭം കണ്ടെത്താനാണ് ശ്രമിക്കുന്നത്. നിക്ഷേപകരുടെ ലാഭം മാത്രം ഉന്നം വെക്കുന്ന ഈ ഫണ്ടുകളായിരിക്കാം ഭാവിയിൽ നമ്മുടെ ചികിത്സയുടെയും അതിൽ നിന്ന് ഈടാക്കേണ്ട വരുമാനത്തെയും കുറിച്ചുള്ള നിർദേശങ്ങൾ നൽകുന്നത്‌.

ഒട്ടും സുതാര്യമല്ലാത്ത ചികിത്സാരീതികളും ആശുപത്രിച്ചാർജും നിയന്ത്രണങ്ങളില്ലായ്മയുമല്ലേ ഇക്കൂട്ടരെ ഇന്ത്യയിലേക്കാകർഷിച്ചതെന്ന് ന്യായമായും സംശയിക്കാം. ഈ മാറ്റം ചികിത്സാച്ചെലവും ഔട്ട്-ഓഫ്-പോക്കറ്റ് ചെലവാക്കലും ഗണ്യമായി വർധിപ്പിക്കും. സമ്പന്നരെ ഈ പുതുപ്രവണത വലുതായി ബാധിക്കില്ലെങ്കിലും, മധ്യ- താഴ്ന്ന വരുമാന വിഭാഗങ്ങളെ ദോഷകരമായി ബാധിക്കുകയും ആരോഗ്യ സേവനങ്ങളുടെ ലഭ്യതയിൽ കാര്യമായ അസമത്വം വർധിപ്പിക്കുകയും ചെയ്യും. ഇവരിൽനിന്ന് എങ്ങനെ നമ്മുടെ നാട്ടുകാരെ സംരക്ഷിക്കാം എന്ന് ആലോചിക്കേണ്ടിയിരിക്കുന്നു.

സ്വകാര്യ ആശുപത്രികളിൽ നിയന്ത്രണവും മേൽനോട്ടവും ഉറപ്പാക്കുന്നതിനായി കൊണ്ടുവന്ന 2018-ലെ കേരള ക്ലിനിക്കൽ എസ്റ്റാബ്ലിഷ്മെന്റ്സ് (രജിസ്ട്രേഷൻ ആൻഡ് റെഗുലേഷൻ) ആക്റ്റിന്, പ്രത്യേകിച്ച് വിലനിർണ്ണയത്തിലെ സുതാര്യത ഉറപ്പാക്കുന്നതിൽ, ഇന്നുവരെ കാര്യമായ പുരോഗതി ഉണ്ടാക്കാൻ കഴിഞ്ഞിട്ടില്ല. 2022 അവസാനംവരെ, കേരളത്തിലെ 1362 സ്വകാര്യ ആശുപത്രികൾ ഈ നിയമത്തിന് കീഴിൽ രജിസ്റ്റർ ചെയ്തിട്ടുപോലുമില്ല. കൂടാതെ, കേരള പ്രൈവറ്റ് ഹോസ്പിറ്റൽസ് അസോസിയേഷൻ, ഇന്ത്യൻ മെഡിക്കൽ അസോസിയേഷൻ തുടങ്ങിയ സംഘടനകൾ നിയമത്തിലെ വിവിധ വ്യവസ്ഥകൾക്കെതിരെ സമർപ്പിച്ചിരിക്കുന്ന കേസുകൾ, ഈ നിയമം നടപ്പാക്കുന്നതിൽ കാര്യമായ തടസം സൃഷ്ടിച്ചുകൊണ്ടിരിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.

3.3. സ്പെഷ്യാലിറ്റി സേവനങ്ങളിലേക്കുള്ള റഫറലുകൾ:

ആരോഗ്യ ധനവിനിമയത്തിലെ പ്രധാന മാർഗമായി ഔട്ട്- ഓഫ്- പോക്കറ്റ് പേയ്മെൻ്റ് നമ്മുടെ നാട്ടിൽ നിൽക്കുന്നതിന്റെ ഒരു പ്രധാന കാരണം ആളുകൾ ആരോഗ്യ സേവനങ്ങൾ തേടുന്ന രീതിയാണ്. സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾക്ക് മാത്രമേ മികച്ച ചികിത്സ നൽകാനാവൂ എന്ന തെറ്റിധാരണ കേരളത്തിൽ വ്യാപകമാണ്. അതുമൂലം അവരുടെ രോഗത്തെക്കുറിച്ചുള്ള പരിമിതമായ ധാരണയുടെ അടിസ്ഥാനത്തിൽ, ഏറ്റവും നന്നായി ചികിത്സിക്കാൻ കഴിയുമെന്ന് അവർ വിശ്വസിക്കുന്ന സ്പെഷ്യലിസ്റ്റിനെ ആളുകൾ നേരിട്ട് സമീപിക്കാൻ തുടങ്ങി. സേവനദാതാവിനെ സ്വതന്ത്രമായി തിരഞ്ഞെടുക്കാനുള്ള സ്വാതന്ത്ര്യത്തെ കേരളത്തിലെ ജനങ്ങൾ ഏറെ വിലമതിക്കുന്നു. ഇത് ഗുണത്തേക്കാളേറെ ദോഷമുണ്ടാക്കുകയും മൊത്തത്തിൽ യാതൊരു പ്രയോജനവും ഇല്ലാതെ ചെലവ് കൂട്ടുകയും ചെയ്യും. ലോകത്തിലെ മറ്റൊരു പക്വമായ ആരോഗ്യസംവിധാനത്തിലും ഇത്തരമൊരു രീതി പിന്തുടരുന്നില്ല. വികസിത രാജ്യങ്ങളിൽ ഒരു ജനറൽ പ്രാക്ടീഷണർ (ജി.പി) ആണ് പ്രാഥമിക വിലയിരുത്തൽ നടത്തുന്നത് - ഭൂരിഭാഗം രോഗങ്ങളും കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ പരിശീലനം നേടിയ ഒരു ജനറൽ പ്രാക്ടീസ് ഡോക്ടറാണ് ജി.പി. തുടർന്ന് ആവശ്യമെങ്കിൽ മാത്രം, ജി.പി രോഗിയെ അനുയോജ്യമായ വിദഗ്ധരിലേക്ക് റഫർ ചെയ്യുന്നു.

കേരളത്തിൽ ഇത്തരമൊരു സമ്പ്രദായം സ്ഥാപിക്കുന്നതിന് എതിരായി നിരവധി ഘടകങ്ങൾ പ്രവർത്തിക്കുന്നു. ഒന്നാമതായി, വികസിതമായ ആരോഗ്യ സംവിധാനങ്ങളിലെ ജി.പി-ക്ക് പ്രാഥമിക പരിചരണത്തിൽ ബിരുദാനന്തര പരിശീലനം ലഭിക്കുന്നുണ്ട്. അതുപോലെ, ജി.പി-ക്കോ സ്പെഷ്യലിസ്റ്റിനോ ഉള്ള ഫീസ് രോഗി നേരിട്ടല്ല നൽകുന്നത്. മറിച്ച് സർക്കാർ ഫണ്ടുകൾ അല്ലെങ്കിൽ പ്രീ- പേയ്‌മെന്റ് സ്കീമുകൾ വഴിയാണ് അവ ഒടുക്കാറ്. കൂടാതെ നേരിട്ടുള്ളതും അനാവശ്യവുമായ സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് റഫറലുകൾ അനുവദിക്കാറുമില്ല.

മറുവശത്ത്, കേരളത്തിൽ ജനറൽ പ്രാക്ടീഷണർമാരായി പ്രവർത്തിക്കേണ്ട പ്രാഥമികാരോഗ്യ ഡോക്ടർമാർ പൊതുവെ ജൂനിയർ ബിരുദദാരികളും, പലപ്പോഴും ഗുരുതരമായ രോഗങ്ങൾ കൈകാര്യം ചെയ്യാനുള്ള ആത്മവിശ്വാസമോ പ്രവർത്തിപരിചയമോ കുറവായവരുമായിരിക്കും. ഇതുകൂടാതെ പരിമിതമായ ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് സൗകര്യങ്ങളും, മറ്റ് വിഭവങ്ങളുടെ കുറവും, ശരിയായ പരിശോധനയും വിലയിരുത്തലും കൂടാതെ അനാവശ്യ റഫറലുകൾക്ക് കാരണമാക്കുന്നു. ഇക്കാരണങ്ങൾ ഒരു പ്രാഥമികാരോഗ്യ ഡോക്ടറെ സന്ദർശിക്കുന്നതിൽ നിന്ന് ആളുകളെ പിന്തിരിപ്പിക്കുന്നു. ഔട്ട്- ഓഫ്- പോക്കറ്റ് ചെലവുകൾക്ക് ആധിപത്യമുള്ള ഒരു സംവിധാനത്തിൽ, തൃപ്തികരമായ ചികിത്സ ഉറപ്പില്ലാത്ത സാഹചര്യത്തിൽ ജി.പി-യെ ആദ്യം കാണുന്നത് ചികിത്സ ചെലവ് വർധിപ്പിക്കുകയേയുള്ളൂ. അതിനാൽ രോഗികൾക്ക് നേരിട്ട് വിദഗ്ധരെ സമീപിക്കുന്നത് കൂടുതൽ ചെലവുകുറഞ്ഞ മാർഗമായി തോന്നുകയും ചെയ്യുന്നു.

4. കേരളത്തിൽ നടപ്പാക്കാവുന്ന പരിഷ്കരണ അജണ്ട

ഏതൊരു ആരോഗ്യസംവിധാനവും തങ്ങൾ പൂർണതയിൽ എത്തിക്കഴിഞ്ഞു എന്ന് കരുതുന്നത് അതിന്റെ വളർച്ച മുരടിപ്പിക്കും. ഇന്നത്തെ പ്രശ്നങ്ങളെ വിജയകരമായി നേരിട്ടാൽ അതിന്റെ ഫലമായിട്ടുകൂടി നാളത്തെ സാഹചര്യങ്ങൾ വ്യത്യസ്‍തമായിരിക്കും. ഇന്ന് വിജയിച്ച തന്ത്രങ്ങൾ നാളെ ഫലിക്കണമെന്നില്ല. ഒരു നല്ല ആരോഗ്യസംവിധാനം നിലവിലെ സാഹചര്യങ്ങൾ നിരന്തരം വിലയിരുത്തുകയും പുതിയ വെല്ലുവിളികൾക്കനുസരിച്ച് തന്ത്രങ്ങളിൽ മാറ്റം വരുത്തുകയും ചെയ്യണം. കേരളം കൈവരിച്ച നേട്ടങ്ങൾ നിലനിർത്തുന്നതോടൊപ്പം തന്നെ സങ്കീർണ്ണമായ പുതിയ വെല്ലുവിളികൾ ഉയർന്ന് വരുമെന്ന് ഓർക്കുകയും അത് നേരിടാനുള്ള വൈദഗ്ദ്ധ്യം ആർജിക്കുകയും വേണം. ഇത് കേരളം ചെയ്തിട്ടുണ്ടോ എന്ന കാര്യം സംശയമാണ്.

കേരളം നേരിടുന്ന ഇത്തരം വെല്ലുവിളികളെ അംഗീകരിച്ച്, അവയെ നേരിടാനും നമ്മൾ കൈവരിക്കാൻ ലക്ഷ്യമിടുന്ന നിലവാരത്തിലെത്തിച്ചേരാനും പ്രാപ്തമായ നയങ്ങളാണ് ഇനി ഉണ്ടാക്കേണ്ടത്. ആവശ്യമായ പരിഷ്കാരങ്ങളുടെ വ്യാപ്തിയും ആഴവും കണക്കിലെടുത്താൽ, സേവന വിതരണവും (provision) ധനവിനിമയവും (financing) നടത്തുന്ന രീതികളെ തന്നെ വലിയ രീതിയിൽ മാറ്റുന്ന നയങ്ങൾ ആവശ്യമാണ്. നിലവിലുള്ള തൽപരഗ്രൂപ്പുകളെ ‘അസ്വസ്ഥമാക്കാത്ത’ തരത്തിലുള്ള താൽക്കാലിക പരിഹാരങ്ങൾ ഇനി ഫലപ്രദമാകില്ല.

4.1. സാർവത്രിക ആരോഗ്യ പരിരക്ഷയ്ക്കുള്ള ധനവിനിമയം:
ഔട്ട്-ഓഫ്-പോക്കറ്റ് പെയ്മെന്റിൽനിന്ന്
പൂൾഡ് പ്രീ- പെയ്‌ഡ് സംവിധാനങ്ങളിലേക്ക്:

ഇപ്പോൾ കേരളത്തിന്റെ ആകെ ആരോഗ്യചെലവ് (Total Health Expenditure - THE) 37,124 കോടി രൂപയാണെന്ന് കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു. അതായത് ഒരു വർഷം ശരാശരി ഓരോ വ്യക്തിക്കും ഏകദേശം 10,607 രൂപ ആരോഗ്യത്തിനായി ചെലവാകുന്നു. ഇതിൽ സർക്കാർ ചെലവ് വിഹിതം 2,590 രൂപയും, സ്വകാര്യ വ്യക്തികളും സ്ഥാപനങ്ങളും ചെലവഴിക്കുന്നത് 7,206 രൂപയുമാണ് (കേരള സ്റ്റേറ്റ് ഹെൽത്ത് അക്കൗണ്ട്സ് 2019-20).

മൂലധന ചെലവുൾപ്പെടെ സർക്കാർ ആരോഗ്യചെലവ് (Government Health Expenditure - GHE) 9,066 കോടി രൂപയാണ്. ഇതിൽ സർക്കാർ ധനസഹായമുള്ള എല്ലാ ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ് പദ്ധതികളും ചേർന്ന് ചെലവഴിക്കുന്നത് 885 കോടി രൂപ. കൂടാതെ, കേരളത്തിന്റെ ഏറ്റവും പുതിയ സംസ്ഥാന ബജറ്റിൽ മെഡിക്കൽ വിദ്യാഭ്യാസത്തിനായി അനുവദിച്ച 2,398.94 കോടി രൂപയിൽ ചെറിയ ശതമാനം രോഗീ പരിചരണത്തിനായും ഉപയോഗിക്കുന്നു (കേരള ബജറ്റ് പ്രസംഗം, 2024–25). സ്വകാര്യ ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ് വ്യയം ആകട്ടെ 1,402 കോടി രൂപയുമാണ് (THE-യുടെ 3.78%) (കേരള സ്റ്റേറ്റ് ഹെൽത്ത് അക്കൗണ്ട്സ് 2019-20).

നിലവിലെ സർക്കാർ ധനകാര്യ സാഹചര്യങ്ങൾ കണക്കിലെടുത്താൽ, ആരോഗ്യ മേഖലയിലേക്കുള്ള സർക്കാർ ചെലവ് ഗണ്യമായി വർധിപ്പിക്കുമെന്ന് പ്രതീക്ഷിക്കുന്നത് യുക്തിസഹമാകണമെന്നില്ല. എന്നാൽ, സർക്കാർ ആശുപത്രികളിലെ കാര്യക്ഷമത മെച്ചപ്പെടുത്തിയാൽ ഇന്ന് ലഭ്യമാക്കുന്ന ആരോഗ്യ സേവനങ്ങൾ വളരെയധികം വർധിപ്പിക്കാനാകും.

എന്നാൽ കാര്യക്ഷമത മെച്ചപ്പെടുത്തിയാലും സർക്കാർ മേഖലയുടെ വിഭവങ്ങൾ മാത്രം സംസ്ഥാനത്തിലെ ആരോഗ്യ സേവന ആവശ്യങ്ങൾ നിറവേറ്റാൻ മതിയാകില്ല. അധിക ധനസമാഹരണത്തിനുള്ള ഏക സാധ്യത സ്വകാര്യമായി ചെലവാക്കുന്ന തുക കാര്യക്ഷമമായി സ്വരുക്കൂട്ടുന്നതിലും ഉപയോഗിക്കുന്നതിലുമാണ് - സംയുക്തവും മുൻകൂർ അടവുകളുമുള്ള (pooled, prepaid) ധനവിനിമയ സംവിധാനത്തിലൂടെ.

4.2. ഔട്ട്- ഓഫ്- പോക്കറ്റ് എക്സ്പെൻഡിച്ചറിൽ നിന്ന്
റിസ്ക് പൂളിംഗിലേക്ക് മാറുമ്പോൾ:

ആരോഗ്യ സേവനങ്ങൾ ഉപയോഗിച്ച എല്ലാ ആളുകളും ചേർന്ന് ചെലവഴിച്ച ആകെ തുക ജനസംഖ്യയാൽ ഭാഗിച്ചാണ് ഔട്ട്- ഓഫ്- പോക്കറ്റ് എക്‌സ്‌പെന്റിച്ചർ കണക്കാക്കുന്നത്. അതായത്, ചിലർ വളരെ കൂടുതൽ തുക ചെലവഴിച്ചിരിക്കാം, മറ്റുചിലർ ഒന്നും ചെലവഴിക്കാത്തവരുമായിരിക്കാം. ഒരുവർഷം കുറേപ്പേർ രോഗബാധിതരാകുന്നുണ്ടെങ്കിലും ആരാണ് രോഗബാധിതരാകുന്നത്, എത്ര ചെലവാകും എന്ന് ജനങ്ങൾക്കോ സർക്കാരിനോ പ്രവചിക്കാൻ കഴിയില്ല. ആരുടെ ചികിത്സാചെലവായിരിക്കും അവരുടെ സാമ്പത്തികാവസ്ഥയെതന്നെ തകർക്കുന്ന (catastrophic) തരത്തിലുള്ളതായിരിക്കുമെന്ന് അവർക്കു പോലും മുൻകൂട്ടി അറിയാൻ കഴിയില്ല.

എന്നാൽ, രോഗം വരുമ്പോൾ മാത്രം പണം ഈടാക്കുന്നതിനുപകരം, ശരാശരി ഔട്ട്- ഓഫ്- പോക്കറ്റ് ചെലവ് എല്ലാവരിൽ നിന്നും മുൻകൂട്ടി ഈടാക്കുന്ന സംവിധാനം ഉണ്ടാക്കിയാൽ സാമ്പത്തികഭാരം എല്ലാവർക്കും താങ്ങാനാവുന്ന തോതിലാക്കാം. ചികിത്സാചെലവ് ആശുപത്രികൾക്ക് മുൻകൂർ ശേഖരിച്ച സംയുക്ത നിധിയിൽ (pooled fund) നിന്ന് നൽകുന്നതിനാൽ, രോഗികൾക്ക് നേരിട്ട് ചെലവ് ഉണ്ടാകുകയുമില്ല. അതിനാൽ, എല്ലാവരിൽ നിന്നും ശരാശരി ചെലവ് മുൻകൂട്ടി ശേഖരിച്ച്, രോഗബാധിതരായവർക്കായി ഉപയോഗിക്കുന്ന രീതിയാണ് സമൂഹത്തിന്റെ മൊത്തത്തിലുള്ള ക്ഷേമം വർധിപ്പിക്കാൻ സഹായിക്കുന്നത്. ഇത്തരത്തിലുള്ള സംയുക്ത മുൻകൂർ പേയ്‌മെന്റ് സംവിധാനമാണ് (pooled prepaid system) എല്ലാ വികസിത ആരോഗ്യ സംവിധാനങ്ങളുടെയും അടിസ്ഥാന ധനവിനിമയ രീതി. രോഗം വരാനുള്ള സാദ്ധ്യതയും അനാവശ്യചികിത്സകളും കുറച്ചാൽ മുൻകൂട്ടി അടക്കേണ്ട ആളോഹരിവിഹിതം കുറയുമെന്നതിനാൽ രോഗപ്രതിരോധത്തിനും അനുയോജ്യമായ ചികിത്സാസമ്പ്രദായങ്ങൾക്കും ഈ സംവിധാനത്തിൽ പ്രാധാന്യം വർദ്ധിക്കുകയും ചെയ്യും.

4.3. സംയുക്ത മുൻകൂർ പേയ്‌മെന്റ് സംവിധാനം
നടപ്പിലാക്കുന്നതിലെ വെല്ലുവിളികൾ:

ഇത്തരമൊരു സമ്പ്രദായം നടപ്പിലാക്കുന്നതിനാവശ്യമായ വിവര-നിർവഹണ സംവിധാനങ്ങൾ സങ്കീർണമാണ്. കേരളത്തിൽ ഇന്ന് ലഭ്യമല്ലാത്ത ഈ കഴിവുകൾ പടിപടിയായി ഇത്തരം സമ്പ്രദായം നിലനിൽക്കുന്ന രാജ്യങ്ങളിൽ നിന്ന് പഠിച്ച് വികസിപ്പിക്കേണ്ടിയിരിക്കുന്നു. ഇതിനെ എതിർക്കാനും പിഴവുകൾ ചൂണ്ടിക്കാണിക്കാനും ഇപ്പോഴത്തെ സംവിധാനത്തിൽ നിന്ന് പ്രയോജനം ലഭിക്കുന്ന എല്ലാ ഏജൻസികളും സ്ഥാപനങ്ങളും ഉണ്ടാകും. ഇതിൽ സ്വകാര്യ ആശുപത്രികളും ഉൾപ്പെടുന്നു - കാരണം ഈ രീതി നടപ്പായാൽ രോഗികൾക്കുമേൽ അനാവശ്യ ചികിത്സകൾ പ്രെസ്ക്രൈബ് ചെയ്യാനുള്ള സ്വാതന്ത്ര്യം ഒരു പ്രൊഫഷണൽ ഇടനിലക്കാരൻ (intermediator) നിയന്ത്രിക്കുന്ന സാഹചര്യം വരും. ചികിത്സാനിരക്കുകളും ആശുപത്രികൾക്ക് ഇഷ്ടാനുസൃതമായി നിശ്ചയിക്കാനാവില്ല; അവ ചർച്ചചെയ്ത് നിശ്ചയിക്കേണ്ടിവരും. ഇത് സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് സേവനങ്ങളിൽ കൂടുതൽ ഊന്നിയുള്ള നിലവിലെ സേവനങ്ങളെ ദുരുപയോഗം ചെയ്യാനുള്ള പ്രവണത കുറക്കുകയും ചെയ്യും.

ഇത്തരത്തിലുള്ള സമീപനത്തിന്റെ ഗുണങ്ങൾ മുഴുവൻ ആരോഗ്യ സംവിധാനത്തിനായിരിക്കും. എന്നാൽ അതിന്റെ ഫലങ്ങൾ കാണാൻ കൂടുതൽ സമയം വേണ്ടിവരും. പുതിയതും സങ്കീർണ്ണവുമായ സംവിധാനമായതിനാൽ തുടക്കത്തിൽ നിരവധി പിഴവുകൾ സംഭവിക്കാനും സാധ്യതയുണ്ട്. അതിനാൽ, രാഷ്ട്രീയ കക്ഷികൾ തമ്മിലുള്ള ഏകോപനവും, ഈ സംവിധാനത്തിന്റെ ഗുണങ്ങളും അതിന്റെ ഫലങ്ങൾ പ്രകടമാകാൻ സമയം വേണ്ടിവരുമെന്ന ബോധവൽക്കരണവും ഇല്ലാതെ, ഇത്തരത്തിലുള്ള മാറ്റങ്ങൾ നിർദേശിക്കാൻ ഏതൊരു സർക്കാരിനും മടിയുണ്ടാകും.

4.4. സംയുക്ത മുൻകൂർ പേയ്‌മെന്റ് സംവിധാന രൂപകൽപ്പന:

രാഷ്ട്രീയ തീരുമാനം എടുത്ത ശേഷവും, ഇത്തരം സംവിധാനങ്ങൾ രൂപപ്പെടുത്താനും കൈകാര്യം ചെയ്യാനും ആവശ്യമായ വൈദഗ്ദ്ധ്യം വികസിപ്പിക്കാൻ സമയവും പരിശ്രമവും ആവശ്യമാണ്. ആരോഗ്യ ധനവിനിമയത്തിൽ നൈപുണ്യമുള്ള പ്രൊഫഷണലുകളെ ഉൾപ്പെടുത്തി സ്റ്റേറ്റ് ഹെൽത്ത് ഏജൻസിയെ (State Health Agency) ഇതിന്റെ നിർവഹണ കേന്ദ്രമായി ഉപയോഗിക്കാം. ക്ലിനിക്കൽ-ഫണ്ട് മാനേജ്മെന്റ് പ്രവർത്തനങ്ങൾ ആരോഗ്യ വകുപ്പിനുപകരം ഒരു പ്രൊഫഷണൽ ഏജൻസിയെ ഏൽപിക്കാവുന്നതാണ്. പ്രവർത്തനത്തിൽ നിന്നും പാഠങ്ങൾ ഉൾകൊണ്ടുകൊണ്ട് ഈ സംവിധാനത്തെ തുടർച്ചയായി പരിഷ്കരിക്കേണ്ടതും അത്യാവശ്യമാണ്.

ESI, KASP തുടങ്ങിയ സർക്കാർ സംവിധാനങ്ങളെ കൂടാതെ മറ്റു സ്വകാര്യ ഇൻഷുറൻസ് സംവിധാനങ്ങളെയും ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുത്താം. ഈ പദ്ധതിയുടെ അടിസ്ഥാന സേവന പാക്കേജ് (basic package of services) എല്ലാ സ്കീമുകളിലും ഉൾപ്പെടുത്തുകയും, അധിക പ്രീമിയം നൽകി സ്വകാര്യ മുറികൾ പോലുള്ള അധിക സൗകര്യങ്ങൾ ലഭ്യമാക്കുന്ന ഓപ്ഷനുകൾ (add-ons) ഉൾപ്പെടുത്തിയ സ്കീമുകളും ലഭ്യമാക്കാം. ഇതിലൂടെ പൂൾഡ് റിസ്ക് പദ്ധതികളുടെ ക്ഷേമവശങ്ങൾ സംരക്ഷിച്ച്, വിലകൂടിയ സേവനങ്ങൾ ആവശ്യമുള്ള രോഗികളുടെയും അവ നൽകുന്ന ആശുപത്രികളുടേയും ആശങ്കകൾ / എതിർപ്പ് ഒരു പരിധിവരെ പരിഹരിക്കാം.

എന്നിരുന്നാലും, എല്ലാ പൗരരെയും സർക്കാർ അല്ലെങ്കിൽ സ്വകാര്യ ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസിൽ ഉൾപ്പെടുത്തുന്നത് നിർബന്ധമാക്കുന്നത്, ഇൻഷുറൻസ് സംബന്ധമായ വിഷയങ്ങൾ യൂണിയൻ ലിസ്റ്റിന്റെ ഭാഗമായതിനാൽ നിയമപരമായ വെല്ലുവിളി സൃഷ്ടിച്ചേക്കാം. എങ്കിലും, സംസ്ഥാനത്ത് രാഷ്ട്രീയ ഏകോപനം ഉണ്ടെങ്കിൽ, Insurance Regulatory and Development Authority of India (IRDAI)-യും കേന്ദ്ര ധനമന്ത്രാലയവുമായി ചർച്ച ചെയ്ത് ഇത് മുന്നോട്ടുകൊണ്ടുപോകാനും മാർഗങ്ങളുണ്ട്.

ഇപ്പോൾ, മാനവവിഭവശേഷിയുടെയും മറ്റ് വിഭവങ്ങളുടെയും കുറവ് കാരണം സർക്കാർ ആശുപത്രികൾക്ക് അവരുടെ നിലവിലുള്ള ശേഷി പൂർണ്ണമായി ഉപയോഗിക്കാൻ കഴിയുന്നില്ല. സർവജനാരോഗ്യ പരിരക്ഷ (Universal Health Coverage) നടപ്പിലാക്കിയാൽ, റീഇംബഴ്‌സ്‌മെന്റുകളിലൂടെ (reimbursements) അധിക ബജറ്റ് സ്രോതസ്സുകൾ സർക്കാർ ആശുപത്രികൾക്ക് ലഭ്യമാകും. സംയുക്ത ധനവിനിമയം (blended financing) ഉള്ള ആശുപത്രികൾ നിലനിൽക്കാൻ രോഗികളെ ആകർഷിക്കേണ്ടതിനാൽ, സേവനങ്ങളുടെ നിലവാരവും മെച്ചപ്പെടും. ഉയർന്ന നിലവാരമുള്ള സർക്കാർ സേവനങ്ങൾ വ്യാപിപ്പിക്കുന്നത്, സ്വകാര്യ ആശുപത്രികളിലെ വിലനിരക്കുകൾ നിയന്ത്രിക്കുന്നതിലും സഹായകമാകും.

4.5. പ്രാഥമികാരോഗ്യ സംരക്ഷണത്തിന്റെ
പുനഃകേന്ദ്രീകരണവും റഫറൽ സംവിധാനത്തിന്റെ
പുനഃസംഘടനയും:

നിലവിലെ സംസ്ഥാന പ്രാഥമികാരോഗ്യ സംവിധാനവും റഫറൽ സംവിധാനവും, കേരളത്തിന്റെ ആരോഗ്യ ധനവിനിമയത്തേയും ചികിത്സാചെലവുകളെയും സ്വാധീനിക്കുന്ന പ്രധാന ഘടകങ്ങളാണ്.

രോഗികൾ തങ്ങൾക്ക് യുക്‌തമെന്ന് തോന്നുന്ന സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് ഡോക്ടർമാരെ നേരിട്ട് സമീപിക്കുന്നതിനുപകരം, കേരളത്തിൽ പ്രാഥമികാരോഗ്യസ്ഥാപനങ്ങൾ (Primary Health Care) ഒരു ഗേറ്റ്‌കീപ്പറായും ആദ്യ സമ്പർക്കകേന്ദ്രമായും മാറേണ്ടതുണ്ട്. മുൻപ് സൂചിപ്പിച്ചതുപോലെ, പ്രാഥമിക ആരോഗ്യ സംവിധാനം ഗേറ്റ്‌കീപ്പറായുള്ള രാജ്യങ്ങളിലെല്ലാം അതിന്റെ മേൽനോട്ടം വഹിക്കുന്നത് വിദഗ്ധരായ ജനറൽ പ്രാക്ടീഷണർമാരാണ് (GP). ഇത് കേരളത്തിലും നടപ്പാക്കുന്നതിനായി ഒരു പ്രത്യേക കേഡർ രൂപീകരിക്കേണ്ടിവരും. ഈ സംവിധാനം വിജയിച്ചാൽ പ്രാഥമികാരോഗ്യകേന്ദ്രങ്ങളിൽ തിരക്ക് കൂടാം. ഇന്ന് സബ് സെന്ററുകളിൽ നിയോഗിച്ചിട്ടുള്ള മിഡിൽ ലെവൽ സർവീസ് പ്രൊവൈഡർ (MLSP) എന്ന നേഴ്സ് പോസ്റ്റ് വികസിതരാജ്യങ്ങളിൽ നിലവിലുള്ള നഴ്സ് പ്രാക്ടീഷണർ ആക്കി മാറ്റിയാൽ പി.എച്ച്.സികളിലെ തിരക്ക് കുറയ്ക്കാനും ആരോഗ്യസേവനങ്ങൾ കൂടുതൽ അടിത്തട്ടിലേക്ക് കൊണ്ടുപോകാനും കഴിയും.

സമാനമായ GP സംവിധാനം ഇൻഷുറൻസ് മേഖലയുടെ സഹായത്തോടെ സ്വകാര്യമേഖലയിലും നടപ്പാക്കാൻ കഴിയും. ഇത് നടപ്പിലായാൽ സർക്കാർ -സ്വകാര്യ മേഖലകളിൽ സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് ചികിത്സ ജി.പിമാരുടെ ശുപാർശയിലൂടെ (Referral) മാത്രമാക്കണം. ഇത് നടപ്പിലാക്കുന്നത് പല താല്പര്യങ്ങളെയും ബാധിക്കുമെന്നതിനാൽ ശക്തമായ എതിർപ്പ് പ്രതീക്ഷിക്കാം. എന്നാൽ നിലവിലെ സംവിധാനം മാറ്റമില്ലാതെ അധികം കാലം തുടർന്നാൽ അനാവശ്യമായ ചികിത്സകളും അധികച്ചെലവും കൂടുതൽ വ്യാപകമാകും.

4.6. ബഡ്ജറ്റിലെ മുൻഗണനകളുടെ പുനരാലോചന:

ആരോഗ്യപരിപാലനത്തിനുള്ള ധനസമാഹരണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട പ്രശ്നങ്ങൾ ഒഴിവാക്കാൻ, സർക്കാർ ബജറ്റ് വിനിയോഗക്ഷമത ഉറപ്പാക്കുകയും വേണം. എല്ലാ ഭരണമുന്നണികളും പുതിയ സർക്കാർ മെഡിക്കൽ കോളേജുകൾ സ്ഥാപിക്കാൻ വ്യഗ്രത കാണിക്കാറുണ്ട്. കാരണം, സർക്കാർ പഠനച്ചെലവ് വഹിക്കുന്ന മെഡിക്കൽ വിദ്യാഭ്യാസം മധ്യവർഗം ഏറെ ആഗ്രഹിക്കുന്നതാണ്. അതിനാൽ രാഷ്ട്രീയ നേതാക്കൾ സംസ്ഥാനത്തിന് സാമ്പത്തികമായി വഹിക്കാൻ കഴിയുമോയെന്നത് പരിഗണിക്കാതെ കൂടുതൽ മെഡിക്കൽ സീറ്റുകൾ സൃഷ്ടിക്കാൻ മത്സരിക്കുന്നു. മുപ്പതിൽ കൂടുതൽ മെഡിക്കൽ കോളേജുകളുള്ള, ഡോക്ടർമാരുടെ തൊഴിലില്ലായ്മ വളർന്നുകൊണ്ടിരിക്കുന്ന കേരളത്തിൽ കൂടുതൽ വിദ്യാർത്ഥികൾക്ക് മെഡിക്കൽ വിദ്യാഭ്യാസത്തിന് സർക്കാർ സബ്‌സിഡി നൽകുന്നതിന് ന്യായീകരണമൊന്നുമില്ല.

എല്ലാ ജില്ലകൾക്കും ടെർഷ്യറി ചികിത്സാസൗകര്യം ആവശ്യമാണ് - അതിനുള്ള ഏറ്റവും നല്ല സ്ഥാപനം, 24 മണിക്കൂറും വിദഗ്ദ്ധ ചികിത്സ സൗജന്യമായി ലഭ്യമാക്കുന്ന മെഡിക്കൽ കോളേജുകളാണെന്നതാണ് പൊതുജനവിശ്വാസം. എന്നാൽ 2011-നുശേഷം സ്ഥാപിതമായ സർക്കാർ മെഡിക്കൽ കോളേജുകൾ നൽകുന്ന പരിചരണത്തിന്റെ ഗുണനിലവാരം വളരെ മോശമാണ്. ആരോഗ്യബഡ്ജറ്റിന്റെ നല്ലൊരു ശതമാനം ചെലവാക്കിയാലേ ഇവയെ അംഗീകരിക്കാവുന്ന നിലവാരത്തിലേക്കെത്തിക്കാൻ കഴിയൂ.

എറണാകുളം ജനറൽ ആശുപത്രി പോലുള്ള ജില്ലാ ആശുപത്രികൾ, മെഡിക്കൽ കോളേജ് സ്ഥാപിക്കാൻ ആവശ്യമായ ചെലവിന്റെ ഒരു ഭാഗം മാത്രം ചെലവഴിച്ച്, മികച്ച സേവനങ്ങൾ നൽകാൻ കഴിയുന്നുവെന്ന് തെളിയിച്ചുകഴിഞ്ഞിട്ടുണ്ട്. അതിനാൽ, പരിമിതമായ വിഭവങ്ങൾ, നിലവിലുള്ള മെഡിക്കൽ കോളേജുകളുടെ നിലവാരം മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതിനും, ഇത്തരം സേവനങ്ങൾ ഇല്ലാത്ത ജില്ലകളിലെ ജില്ലാ ആശുപത്രികളിൽ സൂപ്പർ സ്പെഷ്യാലിറ്റി സേവനങ്ങൾ സ്ഥാപിക്കുന്നതിനുമായി തിരിച്ചുവിടുകയുമാണ് വേണ്ടത്.

5. ആരോഗ്യമേഖലയെ പരിഷ്കാരങ്ങൾക്കായി എങ്ങനെ ഒരുക്കാം?

ശക്തമായ ആരോഗ്യ ധനകാര്യ സംവിധാനം എല്ലാവർക്കും പ്രാപ്യവും താങ്ങാനാവുന്നതുമായ ചികിത്സ ഉറപ്പാക്കുകയും, ആരോഗ്യ സംവിധാനങ്ങളെ ശക്തിപ്പെടുത്തുകയും, സാർവത്രിക ആരോഗ്യ പരിരക്ഷയെ പിന്തുണയ്ക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ആളുകളെ ദാരിദ്ര്യത്തിലേക്ക് തള്ളിവിടാതെ സാർവത്രിക ആരോഗ്യ പരിരക്ഷ കൈവരിക്കുന്നതിനും, സുസ്ഥിര വികസന ലക്ഷ്യങ്ങൾ (SDGs) നേടിയെടുക്കുന്നതിനും ഇത് സഹായിക്കുന്നു. ഇതിനായി ഒരു പ്രവർത്തന പദ്ധതി / ദർശനരേഖ വികസിപ്പിക്കുന്നതും അതിന് വിപുലമായ പ്രചരണം നൽകി അതിന്മേൽ വിപുലമായ ചർച്ച നടത്തി പൊതുസമ്മതമുള്ള കർമ്മപരിപാടിക്ക് രൂപം നൽകുന്നതും ഈ പ്രക്രിയ ശക്തിപ്പെടുതാൻ സഹായിക്കും. ഇത്തരം ധനവിനിമയ പുനഃസംഘടനയെ എതിർക്കാൻ സാധ്യതയുള്ള തൽപരകക്ഷികളുടെ പങ്ക് തിരിച്ചറിയുന്നതും അത്ര തന്നെ പ്രധാനമാണ്. അത്തരം എതിർപ്പുകളെ മറികടക്കാൻ സങ്കീർണമായ പരിഷ്കാരനിർദേശങ്ങളുടെ എല്ലാ വശങ്ങളും വ്യക്തമാക്കുന്ന പ്രചരണം നടത്തുകയും അവയെക്കുറിച്ചുള്ള സമവായ നിർമ്മാണ പ്രക്രിയയിൽ എല്ലാ പങ്കാളികളുടെയും സജീവ പങ്കാളിത്തം ഉറപ്പാക്കുകയും വേണം.

ഇതിന്റെ ഭാഗമായി ആരോഗ്യധനകാര്യ വിദഗ്ധർ, ആരോഗ്യ പ്രവർത്തകർ, അക്കാദമിക് വിദഗ്ധർ, സിവിൽ സൊസൈറ്റി സംഘടനകൾ തുടങ്ങിയവരെ ശാസ്ത്രീയ തെളിവുകൾ സമാഹരിക്കുന്നതിലും, അത് വിശകലനം ചെയ്ത് ചർച്ചകൾക്ക് നേതൃത്വം നൽകുന്നതിലും പങ്കാളികളാക്കണം. എല്ലാവരെയും വിശ്വാസത്തിലെടുത്തുകൊണ്ടുള്ള ചർച്ചകളിലൂടെയും രാഷ്ട്രീയമായ ഒത്തൊരുമയിലൂടെയും മാത്രമേ കേരളത്തിന്റെ ആരോഗ്യമേഖലയെ രക്ഷിക്കാൻ സഹായകരമായ ഒരു ധനകാര്യ സംവിധാനം സൃഷ്ടിക്കാൻ സാധിക്കൂ.